SÍNTOMAS
A
medida que avanza la enfermedad, los síntomas de la EP pueden
hacerse más acusados e interferir más en el día a día del paciente.
Puede haber mayor inexpresividad facial, con escasez de parpadeo, disminución
del volumen de voz y dificultad para hacerse entender, así como problemas de
deglución. El equilibrio se ve alterado y hay mayor riesgo de caídas. Los
síntomas no motores como problemas de memoria, alucinaciones, hipotensión
ortostática o síntomas urinarios se hacen más presentes en esta fase de la
enfermedad.
Además,
tras varios años de tratamiento con levodopa (generalmente entre 5 y 10 años)
la respuesta al tratamiento deja de ser uniforme, apareciendo lo que conocemos como
fluctuaciones motoras o periodos “on-off ”, deterioro
de fin de dosis y discinesias.
Las
fluctuaciones tipo “on-off ” se refieren a que habrá periodos del día en que el
paciente notará el efecto de la
medicación antiparkinsoniana, encontrándose en
una situación de mejor movilidad: “periodo o fase on”.
Sin embargo, durante los periodos off los síntomas
empeoran, el paciente se encuentra “bloqueado”,
más rígido o con aumento de temblor. Esto se puede deber a que la medicación ha
dejado de hacer efecto el tiempo esperable hasta la siguiente toma de medicación
(deterioros de fin de dosis), tarda en hacer efecto (“on retrasado”) o,
incluso, estas fluctuaciones pueden ser erráticas y no estar en relación con la
toma de medicación.
Las
discinesias son movimientos involuntarios usualmente
asociados al momento de efecto máximo de
la medicación.
Las
medidas iniciales para el control de las fluctuaciones
motoras consisten en ajustes de la
medicación antiparkinsoniana con el objetivo de estabilizar los niveles de
levodopa, ya sea ajustando su dosis, acortando las tomas, o añadiendo otros
tratamientos dopaminérgicos.
Para
los periodos off no muy
prolongados existe la opción de la administración subcutánea de apomorfina
mediante inyección.
Estas
medidas se emplean para el control de las discinesias. También puede
considerarse la amantadina con el mismo fin.
Cuando
las fluctuaciones motoras no responden a todos estos ajustes de la medicación, provocando
que el paciente presente varias horas al día en off o discinesias incapacitantes,
se plantearán las terapias avanzadas para la EP:
Ø Estimulación
cerebral profunda.
Ø Infusión
intestinal continua de levodopa/carbidopa.
Ø Infusión
continua subcutánea de apomorfina.
A
pesar del buen control de algunos síntomas (los que responden a la levodopa),
la enfermedad continuará su progreso, ya que ninguno de estos tratamientos es
curativo.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA
La
estimulación cerebral profunda ECP, es un tratamiento
quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados
a la enfermedad de Parkinson.
Consiste
en la implantación de electrodos en determinadas áreas cerebrales
(habitualmente subtálamo o globo pálido), para administrar estimulación
eléctrica en dichas zonas, modulando las señales que causan los síntomas
motores incapacitantes. Los electrodos están conectados a un neuroestimulador
que se coloca en el tórax (como un marcapasos cardíaco) a través de una
extensión que se conduce bajo la piel desde la cabeza pasando por el cuello.
La
estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al
máximo los beneficios de la terapia (se trata de un tratamiento reversible ya
que puede interrumpirse la estimulación; aunque los síntomas volverían).
La
ECP puede reducir significativamente los peridos off y las discinesias
incapacitantes, mejorando la calidad de vida del paciente y permitiendo una
reducción de la medicación antiparkinsoniana.
Indicaciones para la ECP:
1.
Enfermedad de Parkinson idiopática (“clásica”).
2.
Fluctuaciones motoras que no responden a la terapia farmacológica convencional.
Tiempo prolongado en off y/o discinesias incapacitantes.
3.
Intolerancia o efectos adversos de la medicación antiparkinsoniana.
4.
Respuesta favorable a levodopa.
5.
Pacientes menores de 70 años
6.
Pacientes sin deterioro cognitivo ni trastornos psiquiátricos activos.
7.
Ausencia de patología médica que contraindique o no permita la cirugía.
8.
Otras consideraciones.
INFUSIÓN INTESTINAL CONTINUA DE LEVODOPA-CARBIDOPA
Consiste
en administrar de forma continua y personalizada un gel
de levodopa/carbidopa directamente en el intestino para
mantener así los niveles de levodopa constantes; de esta forma, la situación
del paciente es más estable, sin fluctuaciones.
Se
administra de forma flexible con una bomba de infusión a
través de una gastrostomía percutánea; esta técnica es completamente reversible
y consiste en la introducción de una sonda dentro del
estómago a través de un pequeño orificio en la pared abdominal. La bomba suele
estar conectada durante el día, unas 16 horas según considere el médico.
Este
método ha demostrado eficacia en la reducción de los periodos off y
discinesias, así como en ciertos aspectos no motores de la enfermedad, mejorando
la calidad de vida del paciente con EP. Este tratamiento permite suprimir la
medicación dopaminérgica oral.
Indicaciones para la infusión
intestinal continua de levodopa/carbidopa:
1.
Enfermedad de Parkinson idiopática (“clásica”).
2.
Fluctuaciones motoras que no responden a terapia farmacológica convencional.
Tiempo prolongado en off y/o acinesia nocturna.
3.
Intolerancia o efectos adversos de la medicación oral.
4.
Respuesta favorable a levodopa.
5.
Pacientes sin límite de edad.
7.
Ausencia de patología médica que contraindique la implementación del tratamiento.
8.
Otras consideraciones: importancia de buen apoyo familiar o cuidadores.
INFUSIÓN CONTINUA SUBCUTÁNEA DE APOMORFINA
La
apomorfina pertenece al grupo de medicamentos denominados agonistas dopaminérgicos.
Se
trata de una solución líquida transparente que se carga en una pequeña bomba
programable y se administra mediante una aguja subcutánea en el abdomen durante
el día. Se administra mediante una
inyección porque su estructura química hace que al ingerirla pudiera
descomponerse antes de llegar a hacer efecto. Hay
que utilizar un sitio diferente para la inyección cada día con el objetivo de minimizar
las posibles reacciones cutáneas.
El
tratamiento con apomorfina ayuda a controlar los síntomas mediante la reducción
del tiempo en estado “off” o periodos de bloqueo. Es
un tratamiento
reversible.
Indicaciones para la infusión
subcutánea de apomorfina:
1.
Enfermedad de Parkinson idiopática (“clásica”).
2.
Fluctuaciones motoras que no responden a terapia farmacológica/Tiempo
prolongado en off/ Acinesianocturna/Discinesias.
3.
Paciente sin deterioro cognitivo ni trastornos psiquiátricos (alucinaciones).
4.
Ausencia de problemas a nivel abdominal que dificulten la inyección.
5.
No hipotensión ortostática pronunciada.
6.
Otras consideraciones: importancia de buen apoyo familiar o cuidadores.
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